Tanım

Polip, içi boş bir organın iç kısmına çıkıntı yapan herhangi bir kitle olarak tanımlanır. Polip, hücrelerin normalden fazla ve kontrolsüz çoğalarak oluşturduğu yapılardır. ‘Polip‘, ‘hastalıklı yumru’ anlamına gelen Yunanca polypous kelimesinden türetilen bir terimdir.’ Genel olarak, bu terim, mide, bağırsak, idrar yolları veya solunum yollarının herhangi bir yerinde, organın iç kısmına doğru çıkıntı yapan herhangi bir kitleyi tanımlar.

Kalın Bağırsak polipleri makroskopik görünümlerine göre sapsız veya saplı olarak sınıflandırılabilir.

Kalın bağırsak polipleri histolojik olarak kansere dönüşebilen polipler(neoplastik, adenomöz) veya kansere dönüşmeyen polipler (hiperplastik, hamartomatöz veya inflamatuar) olarak sınıflandırılabilir.

KANSERE DÖNÜŞEBİLEN POLİPLER (Neoplastik – Adenomatöz Polipler)

Patoloji

Histolojik Özellikler

Adenomatöz polipler, pedinküle edilebilen (yani bir sap ile tutturulabilen) veya sapsız (yani, az veya hiç sap olmayan geniş bir tabana tutturulabilen) iyi huylu neoplastik epitelyum tümörleridir.

Birincil öneme sahiptir, çünkü kalın bağırsak kanserinin gelişiminde rol oynarlar. Bu nedenle, bunları yok etmek için basit bir muayene yöntemi olan kolonoskopi ile kalın bağırsak kanserinin gelişimi önlenebilir. Bu nedenle, bu tip kanserojen polipleri yeterince erken bir aşamada tanımlamak önemlidir.

Bir polipte derine inmiş bir kanser ortaya çıktığında, çok iyi bir tedavi planlaması yapılmalıdır. Çoğu kansere dönüşebilen(kanserojen) polip kansere dönüşmemekle birlikte, kalın bağırsak kanserleri incelendiğinde çoğunluğunun bu tip kansere dönüşebilen adenomatöz poliplerden geliştiği kabul edilmektedir. Bu dönüşüme yol açan olaylar dizisi adenoma-karsinoma dizisi olarak adlandırılır. Yani; bir polip değişik basamaklardan geçerek evrimleşir ve ondan sonra kansere döner. Kansere dönme yüzdesi polipin tipine, büyüklüğüne ve çevresel faktörlere bağlıdır.

Kansere dönüşebilen  (neoplastik – adenomatöz) kalın bağırsak polipleri, mukus salgılayan kolon epitel hücrelerinden kaynaklanan iyi huylu tümörlerdir.

Adenomatöz polipler, histolojik görünümlerine göre tübüler, villöz veya tübülö-villöz adenomalar olarak sınıflandırılır.

Adenom Boyutu

Adenomlar genellikle 3 beden grubuna ayrılır: 1 cm’den küçük, 1 ile 2 cm ve 2 cm’den büyük. Bu nedenle, diğer nedenlerden ölen tahmin edilen asemptomatik popülasyonu tanımlayan otopsi serilerinde, adenomaların sadece % 13-16’sı 1 cm’den büyüktür. Semptomatik veya yüksek riskli hastaları içeren cerrahi ve kolonoskopik serilerin 1 cm’den büyük adenoma sıklığı (% 26-40) dır. Kolon kanserinin görülme sıklığının yüksek olduğu ülkelerde, adenomaların düşük, görülme sıklığı az olduğu ülkelerden daha büyük olma eğilimindedir. Adenoma boyutu yaşın bir fonksiyonu olarak artar.

Tübüler Adenomalar

Bir tübüler adenom, dallı tübüler bezlerin histolojik görünümüne sahiptir. Tübüler adenomlar, çıkarılan tüm poliplerin yaklaşık %65-80’ini oluşturur. Tübüler adenomlar çoğunlukla saplıdır ve genellikle villöz adenomlardan daha az hücresel bozulma (atipi) barındırır, ancak bozulma derecesi (atipi) değişkendir. Villoz ve tübülo villöz – adenomlara göre daha az kansere dönerler.

•  Polipektomi yapılanların 65-80%’ini oluşturur.
•  Genelde saplıdırlar.
•  Villöz adenomaya göre hücresel atipi nadirdir.
•  1 cm’ den küçüklerde kanser ihtimali (displazi yoksa) % 1 civarındadır.

Villöz Adenoma

Villöz adenomlar mikroskopide parmaksı çıkıntı şeklinde görünüme sahiptirler. Neoplastik poliplerin sadece %5-10’u villöz adenomlardır. Tübüler Adenomas ile karşılaştırıldığında, villöz adenomlar daha sık olarak sapsızdırlar ve şiddetli atipi veya displaziye sahip olma olasılığı daha yüksektir. Yüksek oranda kansere dönme potansiyeline sahiptirler.

•  Tüm poliplerin % 5-10’unu oluşturur.
•  Genelde sesildirler.
•  Şiddetli atipi yada displazi bulundururlar.
•  2 cm’den büyüklerde %50 kanser ihtimali vardır.

Tübülo-villöz Adenoma

Tübülo-villöz adenomlar, daha önce tartışılan hücresel kalıpların her ikisinin elemanlarına sahiptir. Poliplerin yaklaşık %10-25’i tübülo-villöz‘dür. Bir polipteki kanserleşme oranının klasik olarak boyutuna ve histolojik türüne bağlı olduğu düşünülmektedir. 1 cm’den küçük bir tübüler adenomda kanserleşme riski %5’ten azdır ve büyük (>2 cm) villöz adenoma’da %50’ye ulaşabilir. Tübülo-villöz adenomlar diğer ikisi arasındaki riske sahiptir.(%22)

•  Tüm poliplerin %10-25’ini oluşturur.

NEOPLASTİK  OLMAYAN KOLOREKTAL POLİPLER (KANSERE DÖNÜŞMEYEN POLİPLER)

Hiperplastik polipler kalın bağırsak poliplerinin en yaygın türüdür. Bir zamanlar ayrı bir grup olarak kabul edildi, ancak günümüzde diğer alt grupların, Ssa’ların ve Tsa’ların kötü huylu potansiyelini paylaşmayan serrated(tırtıklı) poliplerin bir alt grubu olduğuna inanılmaktadır. Bu polipler genelde 5 mm’den daha küçüktür. Sapsız ve en sık distal  kolon  ve  rektumda  bulunur.  Displazi  olmaksızın hiperplazinin histolojik özelliklerini gösterirler; bu nedenle premalign(kanserojen) kabul edilmezler. Ne yazık ki, hiperplastik polipler her   zaman   endoskopide adenomatöz   poliplerden   ayırt edilemez ve bu nedenle sıklıkla çıkarılır. Çapı 2 cm’den büyük olan hiperplastik polipler, displazi ve kötü huylu dejenerasyon riski oluşturabilir, yani tümöre dönüşebilir.

Hamartamöz polipler olarak da bilinen ‘Juvenil polipler‘, esas olarak bağ dokusundan oluşur (düz kas, lamina propria, ve inflamatuar  infiltratlar), hipertrofik epitel ile kaplıdırlar. Makroskopik olarak, saplı, kiraz kırmızısı, pürüzsüz poliplerdir ve bazen saplı adenomatöz poliplerden ayırt edilemezler. Sporadik hamartomatöz polip genellikle soliterdir ve erken yaşta ortaya çıkar; %75’i on yaşından küçük çocuklarda görülür. Sporadik hamartomatöz polipler genellikle herhangi bir kötü huylu potansiyel barındırmaz. Bununla birlikte, oldukça vaskülarize oldukları için kanamaya neden olma eğilimindedirler. İntussusepsiyon(iç-içe geçme) ve bağırsak tıkanıklığı da oluşturabilir. Çoklu hamartomatöz polipler, aşağıda ayrıntılı olarak gözden geçirilen genetik polipozis sendromları ile ortaya çıkar.

İnflamatuar polipler (psödopolipler) en sık inflamatuar bağırsak hastalığı, özellikle ülseratif kolit olan hastalarda görülür. Enfeksiyöz veya iskemik kolit olayından sonra da ortaya çıkabilirler. Bu lezyonlar gerçek polipler değildir. çarpık mukozal anatomisi olan inflamatuar infiltrasyonların birikimidir. Bu lezyonlar kötü huylu değildir, ancak kolonoskopik görünüme dayalı adenomatöz poliplerden ayırt edilemezler. Bu nedenle, onlardan biyopsi yapılması tavsiye edilir. Genel olarak semptomatik olmadıkça bunları rezeke etmek gerekli değildir. Polipozis, özellikle şiddetli kolitli hastalarda geniş olabilir ve ailesel adenomatöz polipozu taklit edebilir.

Submukozal kalın bağırsak lezyonları hem iyi huylu hem de kötü huylu, kalın bağırsak polipleriyle karıştırılabilir. Bu tür iyi huylu lezyonlar lipomlar, izole lenfoid nodüller, pneumatosis sistoides intestinalis, hemanjiomlar, endometriozis ve diğerlerini içerir. Yanlışlıkla polip olarak tanımlanabilen kötü huylu lezyonlar karsinoid tümörler, gastro-intestinal stromal tümörler (GİSTs), lenfomalar, metastazlar ve diğerleridir. Bu lezyonları teşhis etmek önemlidir ve gerekirse bilgisayarlı tomografi kullanarak değerlendirmeye devam etmek mümkündür. Rektal lezyon durumunda endoskopik ultrason ile güdümlü biyopsiler alınır.

Kalın bağırsak polipleri, kolonoskopi taramasında yaygın bir bulgudur. Bunların çoğu klinik öneme sahip değildir, ancak yüksek prevalansı nedeniyle, kötü huylu bir potansiyele sahip olan bu tür poliplerin azınlığı hala koruyucu hekimlikte merkezi bir sorunu temsil etmektedir. Bu lezyonların erken tanımlanması ve çıkarılması, kalın bağırsak kanserinden kaynaklanan hastalık ve ölümü(morbidite ve mortaliteyi) önlemede oldukça etkili bir yöntemdir. Kalın bağırsak (kolorektal) polipozis sendromu tanısı kolonoskopik bulgular ve polip histolojisine dayanarak önerilmektedir. Farklı sendromlar fenotipik olarak birbirine benzeyebileceğinden, gözetim programı ve tedavisi ile ilgili karar vermek için moleküler genetik çalışmalar, kesin tiplendirme ve kanser riski değerlendirmesi gereklidir. Ek olarak, etkilenen bir hastada ailesel mutasyonun tanımlanması(genetik çalışmalar), herhangi bir şikayeti olmayan akrabaların, gelecekteki risklerini ortaya koymak gereklidir.

POLİPLERİN ÖZELLİKLERİ

• 60 yaşından sonra %40 insanda kalın bağırsak polipleri gözlenir.
• Bu poliplerin %90’ı kansere dönüşmez. Tipleri önemlidir.
• Adenomatöz poliplerin kansere dönüşme ihtimalleri yıllık olarak % 0.25’tir.
• 1 cm’nin altındakilerde kanser gelişme ihtimali %1‘dir.
• 1 v e 2 cm arasındakiler %10, 2 cm ‘den büyüklerde ise %50’dir.
• Tübülovillöz ve villöz olanlarda, high grade displazi olanlarda malign transformasyon ihtimalli %50’ye çıkar.
• Sporadik kalın bapırsak kanserlerinin %10-15 ‘i muhtemelen serrated adenomalardan kaynaklanmaktadır.