Mide Polipleri

GASTRİK POLİPLER

Genel popülasyonda mide poliplerinin prevalansı yaklaşık % 0.8 ile % 2.4’dür. Gastrik polipler ağırlıklı olarak fundik bez polipleri (≈% 50), hiperplastik polipler (≈% 40) ve adenomatöz poliplerden (≈% 10) oluşur.

Fundik bez poliplerinin klinik seyri genellikle iyi huyludur ve PPI kullanım döneminde artan sıklıkta tespit edilir. Üst endoskopi yapılan 599 ardışık hastada, 5 yıldan uzun bir süredir PPI kullanımı, yaklaşık 4 kat artmış fundik bez polip riski ile ilişkilendirilmiştir. Bu poliplerin habis dönüşüm oranı genellikle oldukça düşüktür (≈% 1) ve 1 cm’den büyük poliplerle sınırlıdır. Fundik bez poliplerinin iyi huylu yapısına dikkat çeken bir istisna FAP’tadır. Bu grupta, fundik bez poliplerinin prevalansı % 51 ile % 88 arasında değişmekte olup, vakaların % 40’ından fazlasında displazi mevcuttur.

Hiperplastik polipler genellikle iyi huylu, genellikle çokludır ve tipik olarak kronik enflamatuar durumların (örn., Kronik atrofik gastrit), pernisiyöz anemi, kronik antral gastrit, ülserlere ve erozyonlara bitişik olarak ve özellikle gastroenterostomi bölgelerinde görülür. Zamanla, polipler gerileyebilir, sabit kalabilir veya boyut olarak artabilir ve Hp eradikasyonunu takiben sıklıkla gerilemektedir. Erkekler ve kadınlar eşit derecede etkilenir ve polipler genellikle yetişkinlerin ortası ile geç yaşlarında görülür. Malign transformasyona uğrayan nadir hiperplastik polipler genellikle displazi veya bağırsak metaplazisi alanlarına sahiptir ve tipik olarak iyi diferansiye bağırsak tipi bir kanser oluşturur.

Midenin diğer poliplerinin aksine, mide polipleri yüksek oranda malign transformasyona uğrar. Gastrik polipleri biyopsi ile seri endoskopi takip ettiğinde, vakaların yaklaşık% 11’inde 4 yıl içerisinde displazi yoluyla karsinomaya doğru ilerlemesi gelişti. Gastrik poliplerin endoskopik biyopsisi önemli örnekleme hatası ile ilişkili olabilir. İngiliz Gastroenteroloji Derneği, 2010 yılında gastrik poliplerin yönetimi ile ilgili kılavuzlar yayınlamıştır. Öneriler arasında şunlar vardı: (1) tüm gastrik polipler en azından biyopsi yapılmalıdır; (2) tüm mide polipleri, semptomatik polipler ve displazi olan polipler çıkarılmalıdır; ve (3) Hp varsa hiperplastik veya adenomatöz polipli hastalarda yok edilmelidir. Sürveyans aralıklarına ilişkin kararlar bireysel olarak alınmalıdır.

Mide kanseri, birçok sanayileşmiş ülkede görülme sıklığı oranlarındaki düşüşe rağmen, dünyada kansere bağlı ölümün önemli bir nedeni olmaya devam etmektedir.

Mide adenokarsinomu için çok sayıda diyet, çevresel ve genetik risk faktörü vardır.

Gastrik Adenokarsinom için Risk Faktörleri

Kesin

Gastrik kanser, Lauren sınıflandırması kullanılarak farklı epidemiyolojik ve prognostik özelliklere sahip 2 ayrı histolojik alt tipe bölünebilir. İntestinal tip kanser bezi benzeri bağırsak bezlerini andıran özelliklere sahip boru şekilli yapıların oluşturulması ile karakterize edilir. Bu tip mide kanseri, çevresel ve diyet risk faktörleriyle daha yakından bağlantılıdır. Yüksek mide kanseri görülme sıklığı olan bölgelerde baskın form olma eğilimindedir ve şu anda dünya çapında azalmakta olan kanser türüdür. Glandüler yapıdan yoksundur ve midenin duvarına sızan zayıf yapışkan hücrelerden oluşur. Dünyada aynı frekansta bulunur, daha genç yaşta ortaya çıkar ve bağırsak formundan daha kötü bir prognoz ile ilişkilidir. Midenin dağınık tipe göre geniş katılımı, linitis plastica olarak adlandırılan bir durum olan sert ve kalınlaşmış bir mide ile sonuçlanabilir.

Midenin adenokarsinomu da proksimal tümörler (özofagogastrik bileşke [EGJ] ve gastrik kardiya) ve distal tümörler (fundus, vücut ve midenin antrumu) olarak sınıflandırılır. GE eklem tipi II ve III adenokarsinomlar olarak da sınıflandırılabilen EGJ ve kardiya kanserlerinin genetik ve hücresel kökeni arasında net bir ayrım yoktur. İlginç bir şekilde, Hp enfeksiyonu görülme sıklığının azalmasıyla proksimal tümörler artarken distal tümörler azalmaktadır. Bir fare modelinde, Barrett’s özofagusla ilişkili özofagus kanseri ve EGJ kanserinin kökenlerinin gastrik kardiyada olduğu varsayılmıştır. Gen ekspresyon profilinden ortaya çıkan veriler, patolojik görünüm ve klinik davranıştaki farklılıkların benzersiz moleküler fenotiplerinin varlığına bağlı olabileceğini düşündürmektedir.

Şimdi bağırsak tipi mide kanseri gelişiminin, normal mukozanın sırasıyla hiperproliferatif bir epitelyuma dönüştüğü, ardından erken bir adenom, geç adenom ve daha sonra karsinomun meydana geldiği çok aşamalı bir süreçle gerçekleştiğine inanılmaktadır. Bununla birlikte, hem bağırsak tipi mide kanseri hem de kalın bağırsak kanserinde, normal insan midesindeki kök hücrelerde DNA mutasyonlarının zamanla oluştuğu ve bağırsak metaplazisinde bu mutasyonların mideden kript fizyonu içeren bir süreçle yayıldığı görülmektedir. Bağırsak tipi mide kanseri doku oluşumunun çok aşamalı bir süreç olduğu tartışması, esas olarak hem kronik atrofik gastritin hem de bağırsak metaplazisinin bağırsak tipi kanserli hastalarda ve görülme sıklığı yüksek olduğu ülkelerde daha yüksek görülme sıklığının bulunduğu gözlemiyle desteklenmektedir.

Correa ve meslektaşları tarafından geliştirilen bu çok basamaklı bağırsak tipi mide kanseri modeli, sonunda mide kanserinin gelişmesine yol açan geçici bir preneoplastik değişiklik dizisi olduğunu varsaymaktadır. Bağırsak tipi mide kanserine başlama ve ilerlemenin ortak bir özelliği kronik inflamasyondur. Hp enfeksiyonu gastrik inflamasyonun birincil nedeni ve mide kanseri için önde gelen etiyolojik ajandır. Bir hasta alt kümesinde, enflamatuar süreç atrofik gastrit (glandüler doku kaybı ile) ve ardından bağırsak metaplazisi, displazi, erken mide kanseri ve nihayetinde ilerlemiş mide kanserine ilerlemeye yol açar. Mevcut görüş, yüksek dereceli displazi gelişiminden önceki tüm aşamaların potansiyel olarak geri dönüşümlü olduğudur. Bu kavram hala biraz tartışmalı olsa da, hayvan modellerinde yapılan bir dizi çalışma ile desteklenmiştir. Kolon kanseri ile gözlenen durumdan farklı olarak, bu ilerlemenin her adımında yer alan kesin genler hala tanımlanmamıştır. Bununla birlikte, yeni nesil dizileme teknikleri, mide kanserinde ve EGJ kanserinde genetik değişikliklerde kalın bağırsak kanserine göre daha fazla heterojenite olduğunu göstermiştir. Ayrıca, mide kanserinin premalign aşamaları endoskopi sırasında kalın bağırsak kanserininki kadar kolay tanımlanamaz ve birçok gastrik karsinom çok heterojen olup büyük oranda stromal hücre içerir. Tümör büyümesini desteklediği bilinen kansere bağlı fibroblastları içeren bu stromal hücrelerin, tümör analizini zorlayabilecek belirgin genetik ve epigenetik değişiklikler gösterdiği bildirilmiştir. Bu özellik, mide kanserinde spesifik gen mutasyonlarının zamanlamasını karakterize etmeyi en iyi şekilde zorlaştırır. İyi diferansiye, bağırsak tipi mide kanserinde, histopatolojik çalışmalar, kronik Hp enfeksiyonunun onlarca yıl boyunca kronik gastrit, atrofik gastrit, bağırsak metaplazisi, displazi ve kanser aşamalarında ilerlediğini gösterdi. Kanserin gelişimi, DNA’da tümör alımını ve tümör oluşumunu destekleyen bir mikro ortam oluşturan kemik iliğinden türetilen bağışıklık ve mezenkimal hücrelerin (BM hücreleri) ilişkili kronik inflamasyonun neden olduğu değişikliklere bağlanmıştır. Epitelyal hücre hücre çoğalması ve apoptoz arasındaki dengesizlik ve atrofi ve aklorhidri ortamında, kanserojen nitrozamin oluşumunu kolaylaştıran nitrat redüktaz aktivitesine sahip enterik bakteriler tarafından mide kolonizasyonu, onkojenik genetik değişikliklerin birikmesine izin verir. Korpus baskın atrofi veya paryetal ve baş hücreler gibi uzmanlaşmış glandüler hücre tiplerinin kaybı, kansere doğru ilerlemede kritik başlangıç ​​adımı gibi görünmektedir.

Hp Enfeksiyonu

Hp, dünya nüfusunun yaklaşık yarısını enfekte eden ve mide kanseri için birincil etiyolojik ajan olarak tanınan Gram-negatif bir mikroaerofilik bakteridir. Gerçekten de Hp, WHO’nun bir kolu olan Uluslararası Kanser Araştırmaları Ajansı (IARC) tarafından sınıf I (veya kesin) kanserojen olarak sınıflandırılmıştır. Hp enfeksiyonu araştırılan her popülasyonda bulunmuştur, ancak gelişmekte olan ülkelerde ve doğu Asya’nın çoğunda yaygınlık daha yüksektir.

Kronik Hp enfeksiyonunun doğal öyküsü 3 olası sonucu içerir: (1) çoğu hastanın asemptomatik kaldığı basit gastrit; (2) enfekte olmuş kişilerin % 10 ile % 15’inde meydana gelen duodenal ülser fenotipi; ve (3) ABD’de en az yaygın olan mide ülseri / mide kanseri fenotipi. Gastrit tiplerine bağlı olarak mide kanseri riski ve genel olarak artmış bir risk, düşük asit durumu ile ilişkilidir. Hp ile indüklenen duodenum ülseri hastalığı, yüksek bir mide asidi çıkışı ve bunun yanı sıra mide kanseri geliştirme riski ile ilişkilidir. Çalışmalar, Hp ile enfekte hastaların, yılda enfeksiyon % 1 ile % 3 oranında kronik atrofik gastrit geliştirdiğini göstermektedir. Bu nedenle, Hp enfeksiyonuna yanıt olarak genetik olarak atrofik gastrit geliştirmeye yatkın olan hastalar mide kanserine yatkındır. Helicobacter enfeksiyonu hem diffüz tip hem de bağırsak tipi adenokarsinomlarla ilişkili olsa da , bağırsak tipi adenokarsinom oluşumundan sorumlu mekanizmalar daha iyi çalışılmıştır ve burada odaklanmıştır.

Hp enfeksiyonuna bağlı gastrik adenokarsinom gelişme riskinin artması, konakçı genetik faktörler, bakteri suşu, enfeksiyon süresi ve diğer çevresel risk faktörlerinin (örn. Zayıf diyet, sigara içme) varlığı veya yokluğu gibi birçok faktöre bağlıdır. Bir Japon kohortunda, sadece Hp ile enfekte olanların takip sırasında gastrik adenokarsinom geliştirdi(% 2.9’a karşı% 0; P <0.001). Çin ve Tayvan’dan yapılan ek kohort çalışmaları benzer bulgular bildirmiştir. Batı ülkelerinde, Hp ve mide kanseri arasındaki ilişki kardiyak olmayan tümörlerle sınırlı görünmektedir.

Diyet Faktörleri

Mide kanseri için risk faktörleri olarak çok sayıda diyet faktörü bulunmaktadır. Mide kanseri oranlarındaki düşüş, yaygın soğutma kullanımı ve eşzamanlı olarak daha fazla taze meyve ve sebze alımı ve daha düşük turşu ve tuzlu gıda alımı ile çakışmıştır. 10 ila 20 yıldan uzun süredir soğutma kullanımı, mide kanseri riskinde azalma ile ilişkilendirilmiştir. Düşük sıcaklıklar, taze gıdaların bakteriyel, fungal ve diğer kontaminantlarının yanı sıra nitritlerin bakteri oluşumunu azaltır. Ek olarak, yüksek oranda korunmuş gıdaların yüksek miktarda alınması, potansiyel olarak daha yüksek tuz, nitrat ve polisiklik aromatik amin içeriği nedeniyle mide kanseri riski ile ilişkili olabilir .

Yüksek nitrat alımının etkilerine çok dikkat edilmiştir. Nitratlar bakteri veya makrofajlar tarafından nitrite indirgendiğinde, diğer azotlu maddelerle reaksiyona girerek mitojenler ve kanserojenler olarak bilinen N- nitrozo bileşikleri oluşturabilirler . Sıçanlarda, N- nitrozo bileşiklerinin mide kanserine neden olduğu gösterilmiştir. Bununla birlikte, N- nitroso maruziyetini mide kanseri riskine bağlamaya çalışan çalışmalar sonuçsuz kalmıştır, belki de nitrat alımının mutlaka nitrozasyon seviyeleri ile ilişkili olmadığı gerçeğini yansıtmaktadır. Bir İsveç kohort çalışması yüksek diyet nitrat alımı ile ilişkili mide kanseri yaklaşık 2-kat artmış risk bulduk. Bununla birlikte, Avrupa’dan yapılan büyük büyük kohort çalışmaları, nitrat alımı ile mide kanseri riski arasında bir ilişki göstermedi.

Mide kanseri gelişiminde rol oynayan bir başka faktör de tuz bakımından zengin bir diyettir (salamura gıdalar, soya sosu, kurutulmuş ve tuzlanmış balık ve et). Yüksek tuz alımı, Helicobacter enfeksiyonu ortamında insanlarda ve hayvanlarda daha yüksek atrofik gastrit oranları ile ilişkilendirilmiştir ve hayvan modellerinde nitrozlanmış gıdaların mutajenitesini arttırır. Yüksek tuzlu diyetler, kabaca 1.5 ila 2 kat artmış mide kanseri riski ile ilişkilidir. Kohort ve vaka-kontrol çalışmaları da işlenmiş et alımı ile ilişkili gastrik kanser riski bulduk. Olası mekanizmalar arasında daha yüksek bakteri yükleri, Hp cagA ekspresyonunun yukarı regülasyonu ve artan hücre proliferasyonu ve p21 ekspresyonu bulunur.

Epidemiyolojik çalışmalar, meyve ve sebze tüketimi ve mide kanseri riski ile ilgili tutarsız bulgular göstermiştir. Mide kanseri için potansiyel risk faktörleri olduğu belirtilmiş olan diğer besinler veya diyet faktörleri yüksek yağda gıdalar, kırmızı et yüksek alımı ve aflatoksin, kızarmış yiyecek alımının yüksek bulunmaktadır. Yüksek miktarda taze balık ve antioksidan alımı olan diyetler koruyucu olabilir. Bununla birlikte, bu faktörler hakkında kesin sonuçlar çıkarmak için yeterli veri yoktur.

Sigara İçimi

Tütün uzun zamandır kanserojen olarak kurulmuştur ve çok sayıda epidemiyolojik çalışma, sigara içimi ile mide kanseri arasında bir ilişki olduğunu göstermiştir. Avrupa ve Asya’dan yapılan birçok büyük kohort çalışması, sigara içenler arasında mide kanseri riskini önemli ölçüde artırdığını bildirmiştir. Yakın zamanda yapılan bir meta-analizde, hiç sigara içmeyenlere kıyasla, mevcut sigara içenlerin hem kardiyak hem de kardiyak olmayan bölge için 1,5 ila 2 kat artmış bir mide kanseri riski bulunduğunu bulmuştur. Yazarlar ayrıca daha fazla sigara kullanımı ile artan bir ilişki olduğunu bildirmişlerdir.

Nemli enfiye, kanserojen nitrozamin seviyelerini azalttığı bildirilen sigaralara alternatif olarak sunulan dumansız bir tütün ürünüdür. Bununla birlikte, bir İsveç kohort çalışmasının sonuçları, düzenli enfiye kullanıcıları arasında 1,4 kat artmış kardiyak olmayan mide kanseri riski göstermiştir. Snuff maruz kalma da Hp enfekte farelerde gastrik kanser oranını arttırır.

Alkol

Epidemiyolojik çalışmaların çoğu, alkol tüketimi ile kardiya veya kardiyak olmayan mide kanseri arasında bir ilişki olduğunu gösterememiştir. ABD’de ayrı bir popülasyon temelli vaka kontrol çalışması da, alkol tüketimi ile kardiya veya kardiyak olmayan mide kanseri riski arasında bir ilişki bulamadı, ancak şarap tüketimi ile ilgili daha az risk vardı. Bununla birlikte, bir meta-analiz, kardiyak olmayan tümörlere büyük ölçüde izole edilmiş bir ilişki olan ağır alkol kullanımı ile gastrik kanser riski arasında küçük fakat anlamlı bir ilişki olduğunu düşündürmüştür. İlginçtir, alkol alımı alkol dehidrojenaz geninin belirli polimorfizmleri olan hastalarda mide kanseri riskini artırabilir.

Şişmanlık

Obezite, birçok GI malignitesi için tanınmış bir risk faktörüdür. Artmış BMI, hafif ve orta derecede artmış gastrik kardiya kanseri riski ile ilişkilidir ancak kardiyak olmayan kanser ile ilişkilidir. Ulusal Sağlık Enstitüleri – Amerikan Emekliler Derneği (NIH-AARP) Diyet ve Sağlık Kohort Çalışmasının sonuçları, morbid obezitenin (BMI ≥ 35 olarak tanımlanmıştır) ve büyük bel çevresinin 2- ile ilişkili olduğunu göstermiştir. mide kardiya kanseri riski 3 kat arttı, ancak kardiyak olmayan kanser. Hollanda’dan ayrı kohort çalışması da BMI arttıkça kardia kanseri riskini artırdığını ortaya koymuştur. Obezite ve kardiyak kanser riski arasındaki ilişkiye muhtemelen karın içi viseral yağ tarafından üretilen proenflamatuar sitokinler ve adipokinler aracılık eder.

Genetik Faktörler

Çoğu malignite için geçerli olduğu gibi, hem genetik hem de çevresel faktörler mide kanseri patogenezinde önemli roller oynar. Genel olarak, bağırsak tipi mide kanserinin büyük ölçüde çevresel nedenlerden (yani Hp enfeksiyonu) kaynaklandığı düşünülürken, yaygın mide kanseri öncelikle genetik bir malignite olarak kabul edilir. Bununla birlikte, bağırsak tipi gastrik kanser durumunda, çevresel ve genetik katkılara göreceli değerler atamak karmaşıktır, çünkü ana çevresel faktör olan Hp de ailesel kümelenme sergileme eğilimindedir. Bununla birlikte, gelecekte, mide kanseri türleri daha ziyade genetik değişiklikler ile sınıflandırılabilir ve histolojik bir fenotipe göre, farklı kanserojen mekanizmalara ve klinik davranışa sahip moleküler alt gruplara gruplanabilir.

Genel olarak, mide kanseri vakalarının% 10’u ailesel kümelenme sergilemektedir ve aile öyküsü Hp durumunu kontrol ettikten sonra bile muhtemelen bağımsız bir risk faktörüdür. Mide kanseri olan hastaların yakınları ile yapılan bir kohort çalışmasında, kardeşlerin Hp enfeksiyonu için ayarlanmış 2 kat artmış bir mide kanseri riski vardı. Japonya’dan yapılan bir vaka kontrol çalışmasında, pozitif bir aile öyküsü, kadınlarda (OR, 5.10) anlamlı derecede artmış mide kanseri olasılığı ile ilişkiliydi, ancak erkeklerde değil. İskandinavya’dan yapılan bir araştırma, mide kanseri olan bir ikize sahip olmanın, hastalık için önemli ölçüde daha yüksek göreceli risk sağladığını gösterdi (RR, monozigotik ikizler için 9.9 ve dizygotik ikizler için 6.6), araştırmacıların kalıtımsal faktörlerin gastrik kanserlerin% 28’ini oluşturduğunu hesaplamasına neden oldu. , paylaşılan çevresel faktörler için% 10 ve paylaşılmayan çevresel faktörler için% 62 ile karşılaştırılmıştır.

Bağırsak tipi mide kanseri ile görülen ailesel kümelemenin bir kısmı, Hp enfeksiyonuna konakçı immün yanıtında rol oynayan genetik faktörlerle ilişkili olabilir. Güney Kore’den elde edilen veriler, ailede gastrik kanser öyküsü olan bireylerin hem Hp enfeksiyonu hem de ilişkili atrofik gastrit veya bağırsak metaplazisi olduğunu göstermektedir. İskoçya’dan yapılan bir vaka kontrol çalışmasında, mide kanseri hastalarının akrabalarının atrofi ve hipoklorhidri prevalansı daha yüksekti, ancak kontrollere kıyasla benzer bir Hp enfeksiyonu prevalansı vardı. Atrofinin daha büyük prevalansı Hp enfeksiyonu olan hastalarla sınırlıydı ve bu kişilerin belki de Hp’ye karşı daha kuvvetli bir bağışıklık tepkisi sergileme ihtimalini düşündürdü. Bazı model sistemlerde, mide atrofisinin gelişimi güçlü bir Th1 bağışıklık tepkisine bağlanmıştır. Bu nedenle, gastrik atrofi ve kanser için aday hastalıklara yatkınlık genlerinin, Hp enfeksiyonuna doğuştan gelen ve uyarlanabilir bağışıklık tepkilerine katılan genler olabileceği varsayılmıştır. Enflamasyon, bir dizi pro- ve anti-enflamatuar sitokin tarafından modüle edilir ve sitokin yanıtını etkileyen birkaç genetik polimorfizm açıklanmıştır. Yakın zamanda başlatılan yeni nesil sekanslama yaklaşımları ile, gastrik kanser insidansının arttığı ailelerin daha kanserojen bir bağışıklık yanıtı için genetik bir yatkınlığı olup olmadığını belirleyebiliriz.