Tanı

AKADEMİK BİLGİLER

Neoplastik Poliplerin Tanı ve Değerlendirilmesi

Kolon adenomu asemptomatiktir. Bu fenomenin yaygın karakteri ve malignite riski nedeniyle, birçok ülke kolonik adenomların erken teşhisi için tarama programları getirmiştir.

Fekal gizli kan testi (FOBT), kolon polipinden kanamayı gösterebilir. Bir polipten kanamaya bağlı pozitif bir FOBT, polip büyüklüğü ve rektuma yakınlığı ile ilişkilidir. Test, daha büyük polipler ve karsinomlar için daha yüksek bir duyarlılığa sahip olmasına rağmen, çoğu küçük polip pozitif bir FOBT ile sonuçlanmaz. Bu nedenle, FOBT, poliplere karşı zayıf duyarlılığına rağmen, kolon kanserinin erken teşhisi için tarama algoritmasının bir parçasıdır.

Adenomatöz bir polipin kesin tedavisi, tespit edildiğinde polipin çıkarılması işlemidir.

Endoskopik forseps polipektomi, endoskopistin armamentariumundaki en basit manevralardan biridir. Kolon lezyonlarının biyopsisinin basit ve etkili bir yöntemidir, ancak poliplerin boyutlarından bağımsız olarak snare polipektomi (%75.9 vs %93.2; p=0.009) ile karşılaştırıldığında poliplerin bazılarında daha düşük bir histolojik klirens oranına sahip olduğu gösterilmiştir.

Endoskopik snare polipektomi bir polip çıkarmak için tercih edilen yoldur. Bu işlem sırasında, bir tel (tuzak), polipin tabanında veya ‘sapında’çevrelemek için endoskopun çalışma kanalından geçirilir. Polip çekerken monopolar elektrik akımı Tel (‘sıcak tuzak’) dikkatle uygulanabilir. Bu prosedür saplı polipler için basit ama sapsız olanlar için oldukça zor olabilir. Sapsız poliplere  uygulanan teknik snare polipektomi olup, polipin altındaki submukozal tabakaya salin enjekte etmektir. Kolonoskopiyi takip etmek  ve ilgili bağırsak  segmentinin tanımlanmasını kolaylaştırmak için  sapsız  polipektomi bölgesi mürekkep enjeksiyonu (dövme) ile işaretlenmeli ve operatif rezeksiyon gerekli olmalıdır.

Endoskopik sub-mukozal diseksiyon (ESD), polipektomiye uygun olmayan sapsız poliplerin rezeksiyonu için bir tekniktir. Kolonoskopi sırasında, polip altındaki bağırsak duvarının submukozal tabakası salin-adrenalin ile enjekte edilir ve altta yatan kas tabakasından disseke edilir. Bu yöntem, sağlıklı mukozal sınırlarla birlikte tüm sapsız polipin çıkarılmasını amaçlamaktadır. Bu prosedür zaman alıcı ve teknik olarak talepkar; ancak, yetenekli ellerde ve iyi seçilmiş hasta vakalarında, ameliyatı engelleyebilir.

Polipektominin komplikasyonları arasında kanama ve perforasyon olup, her ikisinin de görülme sıklığı düşüktür. Kanama polipektomiden hemen sonra ortaya çıkabilir veya gecikebilir. Kanama kendiliğinden durmazsa, kolonoskopi hemostazın güvenliğini sağlamak için gereklidir. Perforasyon riski prosedürün karmaşıklığı ile artar ve sapsız polip eksizyonu için daha yüksektir (submukozal diseksiyon yapılıp yapılmadığı). Peritonitis klinik bulguları olmayan stabil bir hastada BT’de sadece ekstra lüminal hava kabarcıkları olarak görülen bir mikro perforasyon, bağırsak istirahati, antibiyotikler ve observasyon ile yönetilebilir. Sepsis veya peritonit belirtileri, hasarı onarmak veya delikli bağırsak segmentini rezeke etmek için laparotomi veya laparoskopi yoluyla acil cerrahi keşif endikasyonlarıdır.

Cerrahi bazen poliplerin tedavisi için gereklidir. Sapsız lezyonlar her zaman  kolonoskopi  ile  tamamen  eksize edilemez ve bu gibi vakalar segmental kolektominin bir göstergesidir. Cerrahi için bir başka endikasyon, haggitt’in kriterlerinde açıklandığı gibi, polip sapına uzanan invaziv karsinom içeren saplı polip vakalarıdır. Bununla birlikte, kolonoskopik rezeksiyona uygun olmayan bir polipin çıkarılması için kısmi bir kolektominin potansiyel olarak kanseri tedavi etmek için bir prosedür olduğuna dikkat etmek önemlidir. Yakın zamanda yapılan büyük ölçekli bir çalışma (750 hasta), geri alınamaz bir polip için kolektomi uygulanan hastalarda kanser görülme sıklığının %17.7 olduğunu  bulmuştur. Çok değişkenli analiz, kanseri barındıran polipler için iki risk faktörü tanımladı: sol kolonda polip konumu ve yüksek dereceli displazi varlığı. Şaşırtıcı bir şekilde, ne polip boyutu ne de villöz histoloji bir risk faktörü olarak bulundu. Bu veriler göz önüne alındığında, geri alınamaz polipler için cerrahi, arteriyel yüksek ligasyonlu lenfatik havzayı içeren ilgili mezenter dahil olmak üzere anatomik rezeksiyon anlamına gelen onkolojik yönergeleri izlemelidir.  Rektal sapsız polipler için, transanal operatif eksizyon-basit transanal eksizyon veya transanal kullanarak endoskopik mikrocerrahi (TEM)—iki kişilik tercih edilir nedenler: (i) tam eksizyon olasılığı daha yüksektir endoskopik snare eksizyonu ve (ii) daha ileri tedavi ihtiyacını belirlemek için kullanılabilecek sağlam bir örnek üretir.

Üç yıl içinde metakronöz lezyonların ortaya çıkma olasılığının %30-40’ına bağlı olarak kolonik polip bulunan hastalar için takip gereklidir. Bu nedenle, polipektomi sonrası, üç yıllık aralıklarla tekrar kolonoskopi gereklidir. Tekrar muayene metakronöz lezyonları ortaya koymazsa, beş yıllık aralıklarla devam eden takip önerilir. Primer (indeks) polip histoloji üzerinde yüksek dereceli displazi veya karsinom içeriyorsa, erken histolojik olarak anlamlı bir meta- kronöz lezyon olasılığı yüksektir. Bu nedenle, böyle bir durumda tavsiye bir yılda ilk takip içindir.

Adenom oluşumunun önlenmesi için herhangi bir kılavuz yoktur. Çeşitli çalışmalar, aspirin de dahil olmak üzere nsaıd’leri tüketen kişilerde kolorektal adenomların ve kanserlerin hafif fakat istatistiksel olarak anlamlı derecede düşük görülme sıklığını göstermiştir. Bununla birlikte, NSAID toksisitesi riskleri nedeniyle, bu endikasyon için kullanımları konusunda fikir birliği yoktur. Kolonik adenomların gelişimini  önlemek  için  başka  hiçbir  strateji kanıtlanmamıştır.